Pro klienty zdravotních pojišťoven

Položky označené * jsou povinné.

UVEĎTE VAŠE KOTAKTNÍ ÚDAJE:

Příjmení a jméno:*

Ulice, č.p.:*

PSČ, město:*

Datum narození:*

Telefon:*

E-mail:*

VYPLŇTE ÚDAJE O POBYTU:

Datum nástupu:*

Lázeňská péče:* -- vyberte ze seznamu -- komplexní lázeňská péče 21 dnů komplexní lázeňská péče 28 dnů příspěvková lázeňská péče 14 dnů příspěvková lázeňská péče 21 dnů

Indikační skupina:* -- vyberte ze seznamu -- I. / 1 - onkologické nemoci II. / 4 - oběhové ústrojí II. / 5 - oběhové ústrojí VI. / 1 - neurologické nemoci VI. / 2 - neurologické nemoci VI. / 3 - neurologické nemoci VI. / 4 - neurologické nemoci VI. / 5 - neurologické nemoci VI. / 6 - neurologické nemoci VI. / 7 - neurologické nemoci VI. / 8 - neurologické nemoci VI. / 9 - neurologické nemoci VI. / 10 - neurologické nemoci VI. / 11 - neurologické nemoci VII. / 1 - pohybové ústrojí VII. / 2 - pohybové ústrojí VII. / 3 - pohybové ústrojí VII. / 4 - pohybové ústrojí VII. / 5 - pohybové ústrojí VII. / 6 - pohybové ústrojí VII. / 7 - pohybové ústrojí VII. / 8 - pohybové ústrojí VII. / 9 - pohybové ústrojí VII. / 10 - pohybové ústrojí VII. / 11 - pohybové ústrojí X. / 1 - kožní nemoci X. / 2 - kožní nemoci X. / 3 - kožní nemoci X. / 4 - kožní nemoci X. / 5 - kožní nemoci

Zdravotní pojišťovna:* -- vyberte ze seznamu -- Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) Vojenská zdravotní pojišťovna (VOZP) Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra (ZP MV ČR) Revírní bratrská pokladna (RBP) Zdravotní pojišťovna Škoda (ZP ŠKODA)

Typ ubytování:* -- vyberte ze seznamu -- jednolůžkový pokoj - hlavní budova dvoulůžkový pokoj - hlavní budova dvoulůžkový pokoj - vila Vlasta dvoulůžkový pokoj - vila Šárka apartmán - vila Vlasta apartmán - vila Šárka

UVEĎTE ÚDAJE K DOPROVODU:

Příjmení a jméno:

Datum narození:

Doprovod:schválený zdravotní pojišťovnou

 samoplátce

Poznámky (např.: pokoj s nebo bez terasy, klimatizace atd.):

 Souhlasím se zasíláním novinek a obchodních nabídek

Přihlášením k odběru novinek a obchodních nabídek souhlasím s tím, že pro tento účel bude společnost Sirnaté lázně Ostrožská Nová Ves, s.r.o., Ostrožská Nová Ves č. 664, 687 22 Ostrožská Nová Ves, IČ: 47915005 po dobu 10 let zpracovávat údaje o mém jménu, příjmení a e-mailové adrese. Svůj souhlas mohu kdykoliv odvolat e-mailovou zprávou zaslanou na sales@laznenovaves.cz.
Informace o zpracování osobních údajů